Intakeformulier

Graag onderstaandformulier helemaal invullen, indien u iets niet hoeft in te vullen geef dit dan aan met N.v.t.

Uw voornaam*

Dit veld is verplicht

Uw achternaam*

Dit veld is verplicht

Adres en huisnummer*

Dit veld is verplicht

Postcode*

Dit veld is verplicht

Woonplaats*

Dit veld is verplicht

Telefoonnummer*

Dit veld is verplicht

E-mail*

Dit veld is verplicht

Naam van uw hond*

Dit veld is verplicht

Geboortedatum hond*

Dit veld is verplicht

Welk ras*

Dit veld is verplicht

Geslacht*

Dit veld is verplicht

Heeft uw hond ergens last van: (epilepsie, hart etc?)*

Dit veld is verplicht

Is uw hond allergisch?*

Dit veld is verplicht

Zijn er andere (medische) zaken om rekening mee te houden?*

Dit veld is verplicht

Het gedrag van mijn hond is (schuw, angstig etc)*

Dit veld is verplicht

Hoe heeft u mij gevonden?*

Dit veld is verplicht

Ja, er mogen foto's gemaakt worden van mijn hond voor social media / website.

Ik ga ermee akkoord dat deze gegevens worden opgeslagen en verwerkt om contact met mij op te nemen. Ik ben me ervan bewust dat ik mijn toestemming op elk moment kan intrekken.*

* Geeft verplichte velden aan

Er is een fout opgetreden bij het verzenden van uw bericht. Probeer het opnieuw.

Dankjewel! Voor het invullen van het intakedocument. We nemen zo spoedig mogelijk contact met je op. Groetjes Trimsalon Lucy